医疗文书改错题住院记录姓名：刘××出生：××市性别：男常住地址：××市××街××号年龄：65岁单位：××市××厂民族：汉族入院时间：2006年2月23日9时20分婚况：已婚记录时间：2006年2月24日10时20分发病节气：雨水前1日可靠程度：可靠主诉：突发左侧半身不遂，伴口角?斜4日。现病史：2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服，"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转，下楼时，突然心悸加重，头晕倒地，被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右?斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安，即送××市人民医院急诊，肖时查BP165/105mmHg，心率132次/min，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"，西医诊断为"脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"。随即在该院急诊以"脑栓塞：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"收治4日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以"缺血中风，心痹，脑血栓，风湿性心脏病"收住院治疗。既往史：既往体质较差，1979年2月起咽部疼痛反复发作及"风湿性关节炎"病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊断为"风湿性心脏病"，经治（具体不详）未愈，症状时有发作。过敏史：无药物、食物及其他过敏史。个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒。性情急躁。婚育史：27岁结婚，爱人体健。育2女，体健。体格检查：T36.5℃，P86次／min，R21次/min，BP150/95mmHg。神志清楚，诊查合作。急性病容，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容，语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄黏稠。舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向右?斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右?斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第4、第5肋间，心浊音界向左右两侧扩大、心率126次/min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次／min，律不齐，脉搏短绌。腹平软，无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音1～2次／min。肝于右锁骨中线肋下4cm，剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，划跖试验（Babinski征）阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：Hb120g/L；WBC7.8×10⁹/L，N0.76，L0.24。尿常规：黄、清、蛋白微量，镜检无异常。肝功能、HbsAg、脑脊液：均正常。心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。入院诊断：中医诊断：1．出血中风痰热动风、瘀阻脑络证2．心痹西医诊断：1．脑血栓（右侧）2．风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级医师王××实习医师张××首次病程记录2006年2月23日刘某，男，65岁，因突发左侧半身不遂、伴口角?斜4日，于2006年2月23日9时20分由门诊收入住院。2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服，"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转，下楼时，突然心悸加重，头晕倒地，被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右?斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安，即送××市人民医院急诊，当时查BP160/105mmHg，心率132次／min，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"，西医诊断为"脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"。随即在人民医院急诊以"脑栓塞：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"收治4日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以"缺血中风，心痹，脑血栓，风湿性心脏病"收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角?斜，头痛沉胀如裹，胸闷，心悸，气促，难于平卧，咳嗽，咳痰，痰稠色黄，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。既往有"风湿性关节炎"、"风湿性心脏病"史。对磺胺药物过敏。体格检查：T36.5℃，P96次／min，R21次／min．BP150/95mmHg。神疲倦怠。被动斜坡卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左?斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅。口角向右?斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿啰音。心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min，律齐，脉搏短绌，腹软，无压痛。肝右锁骨中线肋下4cm，剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。四肢关节无红肿及疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减退，浅感觉减弱，左侧膝反射亢进，Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规：Hb120g/L；WBC7.8×10/L，N0.76，L0.24。尿常规：黄、清、蛋白微量，镜检无异常。肝功能、HbsAg、脑脊液：均正常。心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。辨病辨证依据：（1）患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌?斜，可诊为"中风"；神志清醒，故属中经络。（2）患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为"心痹"之表现。久居湿地，风寒湿邪内侵为痹，痹久伤心，以致心络痹阻。又因急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂，口舌?斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少，恶心；心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脉络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，若治疗不力，则预后欠佳。西医诊断依据：（1）脑栓塞（右侧）：患者起病急骤，左侧半身不遂，浅感觉减退，鼻唇沟变浅，口舌?斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有"风湿性心脏病"病史。（2）风湿性心脏病（二尖